FITOMEDICINA Y FITOTERAPIA EN CHILE :
ASPECTOS HISTÓRICOS Y DESAFÍOS FUTUROSMiguel Morales S
Profesor Asistente de Farmacología,
Laboratorio de Farmacodinamia y Fitofarmacología.
Facultad de Medicina,
Universidad de Chile
Medicina es el arte y la ciencia del diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades y del mantenimiento de la salud. La fitomedicina se define como aquella disciplina de la medicina que emplea en terapéutica a las plantas medicinales en forma de extractos, infusiones, decocciones en sus diversas presentaciones, en un contexto científico y adoptando los criterios de investigación propios de la metodología científica: fases preclínicas, clínicas, ensayos farmacológicos, toxicológicos, mutagénicos, etc. Esta disciplina engloba tanto a la Fitofarmacología, que es la ciencia que estudia los fitomedicamentos, en cuanto a su mecanismo y sitios de acción (receptores), como a la Fitoterapia, que aplica los productos de origen vegetal con finalidad terapéutica, ya sea para prevenir, para atenuar o para curar un estado patológico y busca establecer las interacciones medicamentosas, contraindicaciones y efectos adversos.
Las Plantas Medicinales son vegetales que en uno o más de sus órganos, contienen sustancias que pueden ser utilizadas con finalidad terapéutica o que son precursores para la síntesis química de otros productos farmacéuticos.
Los orígenes de la utilización de plantas para tratar enfermedades u otras entidades nosológicas, tales como los síndromes de filiación cultural (empacho, mal de ojo, el aire, etc.) son tan antiguos como la humanidad misma. El acto de seleccionar plantas con propiedades medicinales, le confiere al hombre una propiedad singular; la de sanación propia o de sus semejantes. Este proceso de selección de hierbas curativas en los inicios de la humanidad, estuvo asociado a las características morfológicas de la planta, raíces, hojas o frutos y su semejanza con la figura humana o de órganos. También se basó en las acciones que sus diferentes preparados desencadenaban en los consumidores accidentales o voluntarios. En este último caso, se esbozaba ya en los comienzos de la historia una estrategia que más tarde sería fundamental en las ciencias médicas; el principio de observación de un efecto asociado al uso de un determinado recurso terapéutico.
Existen antecedentes o registros históricos que en los albores del Chile colonial, a mediados del siglo XVI, en la Botica de los Jesuitas, que estaba asociada al Hospital San Juan de Dios, fundado por don Pedro de Valdivia, se utilizaban diversos preparados que abarcaban desde el uso del agua de lluvia, minerales como el mercurio, excrementos de perro y por supuesto, las preparaciones a partir de plantas, flores y frutos. En este arsenal terapéutico se hallaban recursos vegetales: Agnus castus, ajenjo, Ocimum basilicum, la popular albahaca, arrayán, cachanlagüen, borraja, cilantro, hipericón (nada menos que el postmoderno medicamento para la depresión Hypericum perforatum o hierba de San Juan) y tantos otros.
Era en ese entonces muy común a la medicina el empleo de vegetales como recurso terapéutico y por lo tanto hablar de Fitoterapia o Fitomedicina en ese entonces, no hubiere despertado suspicacias o desconfianzas.
En todo el mundo la medicina surgió y se desarrolló unida a las plantas y esta relación se reforzó en la Época de la Ilustración, cuando en los siglos XVII y XVIII se adquirió un conocimiento mas profundo del Reino Vegetal desde el punto de vista de la botánica. Este avance permitió encontrar soluciones terapéuticas a un sin número de enfermedades que asolaban al viejo continente.
Una gran revolución se vivió a fines del siglo XIX, cuando se aislaron los primeros compuestos puros de plantas: la atropina de la Atropa belladona, los alcaloides del opio: morfina, codeína, heroína; la teofilina del té. También surgen los primeros heterósidos: la salicina, del sauce, la digitalina de Digitalis purpurea y tantos otros.
La medicina oficial comienza a apartarse del uso de tinturas, extractos, decocciones e infusiones de plantas y de los compuestos obtenidos de vegetales y comienza a orientar su interés hacia los fármacos de síntesis, obtenidos en laboratorios químicos. Aun cuando ocurre este temprano alejamiento en la terapéutica, se continúan usando en el siglo XX las plantas como las mejores diseñadoras de moléculas-fármacos, pues no pocas veces el hombre se rinde frente a la imposibilidad de imitar, estructuras naturales que constituyen la base de nuevos medicamentos. De este modo, la humanidad utiliza el laboratorio vegetal y aplica sus conocimientos sobre estructuras químicas preexistentes en las plantas, desarrollando una gran diversidad de fármacos que actualmente constituyen un 60% de los recursos terapéuticos modernos. Surgieron también, numerosos fármacos de síntesis que han sido ampliamente utilizados en las mas variadas patologías.
Los profesionales de la salud a lo largo del siglo XX, marcaron una gran distancia del uso terapéutico de las plantas. Esta alternativa quedó relegada a un segundo plano y frente al surgimiento de modernas técnicas cada vez más complejas como: la tomografía axial computarizada, las operaciones endoscópicas, los transplantes de órganos y tejidos, hallan una complementación solo en la farmacoterapéutica, es decir, en la utilización racional de compuestos puros como fármacos. Estos últimos son diseñados y desarrollados por poderosas compañías farmacéuticas a través de modernos procedimientos de síntesis y con la inversión de millonarias cantidades de dinero.
Desde la aparición de la aspirina hasta la era de los antibióticos, se hace cada vez más fuerte la estrategia de síntesis química por sobre la utilización de los recursos naturales. Esta situación se ve aun más acentuada, debido a la imposibilidad de patentar las hierbas medicinales, lo que desincentiva a la industria comercial farmacéutica.
Sin embargo, el surgimiento de grandes trasnacionales farmacéuticas, el relativo abaratamiento de los medicamentos y los inicios de la globalización, no resuelven el problema fundamental de hacer posible el lema de: “ Salud para todos”.
La Organización Mundial de la Salud, hace notar que el 80% de la población mundial continúa dependiendo de las plantas medicinales para la conservación de su salud. En 1976, los países miembros de la OMS firman un documento en Alma-Atha, donde se recomienda considerar los sistemas tradicionales empleados en la medicina de los pueblos. Nuevamente en 1977 y 1987, hacen un llamado al orbe para girar la vista hacia ese tremendo recurso potencial del mundo vegetal que sigue brindando nuevos medicamentos, especialmente en áreas tan sensibles como el tratamiento del cáncer (Taxol). Mas adelante, la misma OMS y otras organizaciones declararon que salvar las plantas del planeta, es salvar vidas y en diferentes reuniones cumbres surge la voluntad de proteger la biodiversidad, el clima terrestre y la conservación ambiental (Cumbres de la Tierra, Río de Janeiro y Nueva York, 1992 y 1997, respectivamente).
Surge un tremendo interés por lo natural, que curiosamente comenzó en los países desarrollados; a esto se sumó el devastador impacto de las reacciones adversas de los medicamentos de síntesis, que por supuesto intranquilizan enormemente a los profesionales de la salud y a los consumidores.
A fines del siglo XX, el avance de la tecnología farmacéutica, de la química de productos naturales y de las técnicas de aislamiento y detección de compuestos químicos, conjuntamente con la implementación de renovadas estrategias en la farmacología básica y la realización de estudios clínicos de extractos de medicamentos herbales, permite alcanzar una nueva propuesta en materia del uso de plantas medicinales, surgiendo el concepto moderno de extracto de planta estandarizado, fitomedicamento o fitofármaco.
La base de los fitofármacos son los vegetales. El término fitofármaco no debe confundirse con el de planta medicinal. Al respecto, la OMS ha precisado su significado en los términos siguientes: “Son productos medicinales acabados y etiquetados cuyos ingredientes activos estandarizados, están formados por partes aéreas o subterráneas de plantas u otro material vegetal, o combinaciones de éstos, en estado bruto o en forma de preparaciones vegetales. Por material vegetal se entienden: jugos, resinas, aceites vegetales y cualquier otra sustancia de naturaleza semejante”.
Valeriana officinalis, Hypericum perforatum, y Ginkgo biloba, son plantas medicinales que proporcionan respectivamente los siguientes fitofármacos: extracto de raíz de valeriana, extracto de flores de hypericum y extracto de hojas de Ginkgo. La estandarización se realiza considerando alguno de sus compuestos bioactivos. Los principios bioactivos son las sustancias responsables de la acción farmacológica. En los ejemplos anteriores, los valepotriatos y el ácido valerénico son principios activos de la raíz de valeriana, la hipericina e hiperforina de la flor del Hypericum, y los ginkgólidos de la hoja de Ginkgo biloba.
En Chile, en lo referente a las plantas medicinales usadas de modo ancestral en nuestro país, la legislación contempla lo siguiente: Las plantas o partes de plantas, frescas o desecadas, enteras o trituradas envasadas y etiquetadas artesanalmente y rotuladas con la denominación utilizada por la costumbre popular en el ámbito de las tradiciones culturales chilenas, se considerarán medicamentos herbarios tradicionales y se entenderán autorizados para los efectos de su venta y distribución, libremente, por el solo hecho de que el Servicio de Salud competente haya autorizado el establecimiento en que se almacenan, fraccionan, envasan o se realizan otras operaciones propias de su procesamiento siempre que cumplan los siguientes requisitos: deberán estar en un listado aprobado por resolución del Ministerio de Salud, dictada en uso de sus atribuciones legales técnico normativas, estar envasadas artesanalmente como especies vegetales aisladas, no mezcladas, Consignar en sus rótulos sólo aquellas propiedades reconocidas en la resolución aludida precedentemente.
En la actualidad en nuestro país se utilizan estos recursos por un elevado porcentaje de la población; se considera que el 80% acude al uso de plantas medicinales ya sea en forma aguda o de modo más prolongado. Ya no es poco conocido que existan consultorios en los cuales suelen utilizarse plantas medicinales en la atención primaria. También se están llevando a cabo en la zona sur del país algunas iniciativas extraordinarias de implementación de atención intercultural donde la utilización de plantas juega un rol central: Hospital Intercultural, Farmacia Mapuche. En estas interesantes manifestaciones se busca incorporar además de los recursos herbolarios, la cosmovisión de las diferentes etnias.
El Ministerio de Salud, ha definido un cuadro básico de plantas medicinales que pueden ser usadas en la atención de salud o para ser comercializadas como especies vegetales medici- nales de uso ancestral, para las que no se hace necesario la presentación de mas fundamentos que los que ya se dispuso para su autorización. Indudablemente que el éxito de la clasificación en el listado del MINSAL, dependerá del número de plantas consideradas y su compatibilidad con los recursos herbolarios utilizados por las distintas etnias y expresiones culturales de nuestro país. A modo de contrapunto, debemos considerar que solamente el pueblo mapuche posee unas 500 especies de plantas medicinales que utilizan habitualmente y que por supuesto también comercializan. Muchas de éstas no están incluídas en la lista que entrega el Ministerio de Salud, por lo que se hace imprescindible seguir estudiando este tema ( y también las plantas mapuches).
En otro aspecto, los medicamentos herbolarios o fitomedicamentos tuvieron hasta hace poco un marco legal muy difuso y se solían considerar como: alimentos, complementos nutricionales, suplementos dietarios, medicamentos, etc. En el año 2002 y tras intensas discusiones entre representantes del MINSAL, de las empresas del sector y unos pocos especialistas, se incluyó la categoría de fitofármaco entre los productos farmacéuticos y actualmente se señala en el decreto N° 1876, incluyendo las modificaciones introducidas por el decreto N° 286, como sigue: Los fitofármacos o medicamentos herbarios que son productos farmacéuticos terminados y etiquetados, cuyos principios activos son exclusivamente drogas vegetales o preparaciones vegetales. En el mismo texto legal, se define el concepto de droga o material vegetal de la siguiente manera: es la planta o partes de planta sin procesar usadas con un propósito medicinal o farmacéutico, a su vez, la preparación vegetal es la planta o partes de planta pulverizada, su extracto, tintura, jugo exprimido, aceite graso o esencial, goma o resina procesada. Estas definiciones no satisfacen a la mayoría de los sectores comprometidos en esta área de comercialización de fitomedicamentos y debe reconocerse que aún es perfectible el texto de dicho decreto; no obstante, este parcial ordenamiento ha significado un avance al dar reglas mas claras a los sectores productivos y comercializadores y asegura al consumidor estar utilizando productos con eficacia terapéutica y seguridad sanitaria.
En los fitomedicamentos se reúne el conocimiento ancestral etnobotánico y etnomédico; a estos aspectos, se les suma el moderno conocimiento farmacológico básico y clínico. De esta forma, se continúa el uso de la planta medicinal, ahora en forma de extracto estandarizado y con el respaldo de toda la tecnología farmacéutica actual, lográndose un producto que no guarda diferencia en su aspecto y calidad con los medicamentos alopáticos y presentando generalmente mayor rango terapéutico, es decir condiciones de mayor seguridad que hacen confiable su uso como medicamentos de venta libre.
La Fitoterapia debe tener y alcanzar un sitio de importancia en la medicina actual. Sin embargo, existe aun en Chile una resistencia a su aplicación que se debe más al desconocimiento y prejuicios que a argumentos científicos. Pero los fitofármacos que sean comercializados en nuestro país deberán haber alcanzado un lugar en la farmacoterapia moderna de acuerdo a sus propios méritos avalados por sus acciones farmacológicas, su eficacia, seguridad y beneficio terapéutico. Comisiones profesionales idóneas en el Instituto de Salud Pública de Chile, ISP, organismo encargado de velar en estas materias, deben estar en condiciones de evaluar estos aspectos.
De los fitofármacos que actualmente se usan en Chile, la gran mayoría corresponde a especies foráneas: Ginkgo biloba (Memoria y alteraciones vasculares), Echinacea purpurea (Sistema inmune), Sabal serrulata y Cucurbita pepo (Próstata), Harpagophytum procumbens (Artritis), Panax ginseng y Eleutheroccocus senticosus. (Fatiga, rendimiento), Cassia angustifolia (Estreñimiento), Andrographis paniculata (Estrés-memoria), Passiflora incarnata (Ansiedad, insomnio), Hypericum perforatum (Depresión moderada), Buddleja globosa (Úlceras), Sylibum marianum (Enfermedad Hepática), Semilla de Vitis vinifera (Antioxidante, disfunción endotelial). Estos cuentan con respaldo científico y experiencia clínica originada principalmente en Europa y Asia.
En Chile se genera poco conocimiento acerca de las cualidades terapéuticas de sus plantas nativas. Es casi una hazaña lograr que en nuestro país se desarrollen estudios clínicos acerca de estos recursos y esto debido a que la gran mayoría de los médicos esencialmente desconoce la temática de los fitofármacos. Las causas son variadas, pero quizás la más importante es que en las aulas de las Facultades de Medicina de nuestro país no existe dentro de los curricula la enseñanza de la Fitoterapia. Ya es común que los médicos y demás profesionales de la salud se encuentren con que los pacientes utilizan de modo concomitante fitofármacos y no es poco usual que el médico tratante desconozca este aspecto de su paciente o bien considere el efecto de los fitofármacos como “efecto placebo”. Un reto fundamental, dado el desconocimiento de este tema por los profesionales de la salud, es buscar las formas para que las Universidades incorporen la enseñanza de la Fitoterapia y la Fitofarmacología en las carreras pertinentes al área. A modo de ejemplo, en la actualidad, en once estados de Estados Unidos, se otorga la acreditación de médico naturópata, y es considerado profesional especialista en medicina natural teniendo que cursar a lo menos cuatro años de estudios de postgrado para obtener finalmente su licencia (NPLEX- Naturopathic Physicians Licensing Examination).
Otro desafío no menos importante es que las autoridades de salud observen de modo detenido las tendencias mundiales en la Fitoterapia. Resulta que en una gran cantidad de países mas desarrollados que el nuestro, los fitomedicamentos o medicamentos herbolarios son considerados suplementos dietarios y de venta libre, en cambio en Chile, se tiende más a una exageración de autorización bajo condición de receta médica. Esta medida tiene más impacto sobre las formas de publicidad que de las de expendio de los fitomedicamentos, ya que a nadie se le exige receta en el momento de adquirirlos. También es necesario que se legisle para que los fitofármacos puedan ser descontados en los sistemas de seguridad social como ocurre en Francia y Alemania. Si las Isapres consideran el tema de la Fitoterapia y los fitofármacos podrían
llegar a la conclusión que estos pueden ser utilizados de modo preventivo de muchas enfermedades que llevarían indudablemente a abaratar los gastos por enfermedades crónicas. En este caso cito la importancia del uso preventivo del extracto de semilla de la Vid, Vitis vinifera, que comprobadamente reduce la aparición de enfermedades cardiovasculares y degenerativas producidas por el estrés oxidativo. Este último aspecto está relacionado con más de 64 patologías comunes tales como: diabetes, hipertensión, depresión, enfermedad de Alzheimer, etc.
Un millón de chilenos que padecen hipertrofia prostática y sus consecuencias, quizás tuviesen otro futuro si se hubiera considerado un tratamiento precoz con los Fitofármacos: Sabal serrulata, Cucurbita pepo, Pygeum africanum, etc., como se hace comunmente en Italia y otros países europeos. Bajo esta consideración vuelve a ser importante el refrán que reza: “Es mejor prevenir que curar”.
